各種利用申込書

 　　この度は特別養護老人ホームしらさぎの里への入所をご検討頂き、ありがとうございます。

　入所申込みをご希望の方は、お手数ですが以下の書類をダウンロードの上、必要事項をご記入頂き、

　しらさぎの里までご持参又は郵送頂きますようお願い申し上げます。

その他必要書類

　　 ●入所申込者の介護保険者証写し

　　●認定調査票写し交付申請書の代筆者の身分証明書写し

　　●直近３か月分のサービス利用票及び別表写し

お申込み上のご留意点

　 　●入所対象者は原則要介護３以上の方です。

　　●本申込書記載内容の状態やご連絡先などに変化があった場合は、必ずしらさぎの里までご連絡を

　　　お願いします。

　　　また、他施設に入所が決まった場合や入所申込を取り下げる場合はご連絡ください。

　　●年に１度、入所希望者様又はご家族様に状況をお尋ねする文書を送付致しますので、書類に必要事

　　　項をご記入の上ご返送下さいますようお願いします。

書類送付先

　　〒679-4213

　　　姫路市林田町山田351-3

　　　特別養護老人ホームしらさぎの里　担当：春本

　　　ＴＥＬ：079-261-4088（ご不明な点はお気軽にお問合せください）